ΘΕΜΑ: Νέα διαδικασία υποβολής δαπανών ασφαλισμένων ΙΚΑ – ΕΤΑΜ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις ΕΟΠΥΥ από 01/01/2017 – Τρόπος αναζήτησης δαπανών για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγούνται σε ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών Φορέων

ΣΧΕΤ.: Οι αρ. πρωτ. 437/03-01-2017 και ΔΒ3Α/οικ.4362/03-02-2017 ανακοινώσεις της Διεύθυνσης Στρατηγικού Σχεδιασμού για τη νέα διαδικασία υποβολής αιτημάτων των ασφαλισμένων για απόδοση αποζημιώσεων για είδη παροχών.

Κατόπιν των ως άνω σχετικών ανακοινώσεων του Οργανισμού για τη νέα διαδικασία υποβολής αιτημάτων των ασφαλισμένων για απόδοση αποζημιώσεων για είδη παροχών από 01-01-2017 και μεγάλου αριθμού ερωτημάτων που έχουν υποβληθεί στην Υπηρεσία μας τόσο από τις Περιφερειακές Διευθύνσεις του Οργανισμού όσο και από ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών Φορέων και προκειμένου να είναι εφικτή η αναζήτηση της δαπάνης που προκαλείται από τους Ευρωπαϊκούς Φορείς, σας ενημερώνουμε τα κάτωθι:

_ Οι παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγούνται σε ασφαλισμένους ευρωπαϊκών φορέων (κατόχων Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας – Ε.Κ.Α.Α. ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης – Π.Π.Α. ή βιβλιαρίου ασθενείας ΙΚΑ- ΕΤΑΜ για Ευρωπαίους Ασφαλισμένους) από το φορέα του κράτους μέλους όπου διαμένει προσωρινά ή μόνιμα για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα ασφάλισης άλλου κράτους μέλους, αποδίδονται στο ακέραιο με τις διαδικασίες που προβλέπονται στις αντίστοιχες δημοσιονομικές διατάξεις των Ευρωπαϊκών Κανονισμών.

_ Η διεκδίκηση της απόδοσης δαπανών από τον ΕΟΠΥΥ ως Οργανισμού Σύνδεσης έναντι των λοιπών Οργανισμών Σύνδεσης Ευρωπαϊκών Φορέων για παροχές σε είδος, συνδέεται άμεσα με την έγκυρη συλλογή των σχετικών στοιχείων καθώς και την ορθή εφαρμογή και τήρηση όλων των διαδικασιών / οδηγιών που προβλέπονται κατά τη χορήγηση της περίθαλψης στη χώρα μας, όπως έχουν περιγραφεί αναλυτικά στις σχετικές οδηγίες που έχουν αποσταλεί από την Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων.

_ Η διαδικασία απόδοσης δαπανών που εφαρμόστηκε μέχρι 31-12-2016, για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγήθηκαν σε ασφαλισμένους ελληνικών ΦΚΑ για όλα τα είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, ήταν μέσω υποβολής της δαπάνης από τους ίδιους τους δικαιούχους με τα σχετικά δικαιολογητικά στις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ ή τα αρμόδια Υποκαταστήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ.

_ Η διαδικασία απόδοσης δαπανών και αποζημίωσης των δικαιούχων που εφαρμόστηκε μέχρι 31-12-2016, για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγήθηκαν σε ασφαλισμένους ευρωπαϊκών ΦΚΑ, για όλα τα είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, ήταν μέσω υποβολής της δαπάνης από τους ίδιους τους δικαιούχους με τα σχετικά δικαιολογητικά στα αρμόδια υποκαταστήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ ΜΟΝΟ, καθότι μόνο εκεί υπήρχε η δυνατότητα της απευθείας μετατροπής της δαπάνης σε τιμολόγια Ε 125 GR, μέσω του κεντρικού συστήματος διαχείρισης λογαριασμών (ΟΠΣ) και κατ’ επέκταση της άντλησης των σχετικών τιμολογίων από τον ΕΟΠΥΥ και της αναζήτησης αυτής της δαπάνης από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σύνδεσης.

_ Υπενθυμίζουμε ότι το σύστημα του ΟΠΣ – ΙΚΑ που είναι ενεργό σε όλα τα τέως Υποκαταστήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ δεν έχει μεταπέσει στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ καθότι, όπως μας έχει γνωστοποιηθεί από την αρμόδια Διεύθυνση, το σύστημα σε αυτές λειτουργεί σε διαφορετικό τεχνικό περιβάλλον.

_ Από 01-01-2017 η υποβολή των αιτημάτων όλων των ασφαλισμένων ( συμπεριλαμβανομένων και των ασφαλισμένων Ευρωπαϊκών ΦΚΑ) για απόδοση αποζημιώσεων για είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, διενεργείται στις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του Οργανισμού.

_ Οι Περιφερειακές Διευθύνσεις θα αποζημιώνουν τις δαπάνες για παροχές ασθενείας σε είδος που πραγματοποιήθηκαν από ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών ΦΚΑ σύμφωνα με τις προβλεπόμενες διαδικασίες ελέγχου και εκκαθάρισης αφού διασφαλισθεί επιπλέον ότι στα κατατεθέντα δικαιολογητικά περιλαμβάνονται:

_ Φωτοτυπία του έντυπου δικαιώματος σε ισχύ (ΕΚΑΑ ή βιβλιάριο ασθενείας)

_ Πλήρως και ευκρινώς συμπληρωμένο το Έντυπο Επίσκεψης Ευρωπαίου Ασφαλισμένου (ατομικό δελτίο χρέωσης ασθενή)

_ Κατόπιν της ολοκλήρωσης εκκαθάρισης της δαπάνης, θα πρέπει να επισυνάπτεται το φύλλο εκκαθάρισης από το σύστημα οικονομικής διαχείρισης του τηρείται στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του Οργανισμού (αποτύπωση της ημερομηνίας, ποσού, δικαιούχος, κλπ) μαζί με τα υπόλοιπα παραστατικά.

_ Όλες οι Περιφερειακές Διευθύνσεις θα πρέπει να τηρούν αρχείο αποδόσεων για ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών ΦΚΑ σύμφωνα με τα ως άνω με ευθύνη του Προϊσταμένου Διεύθυνσης το οποίο θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμο για καταχώριση και μετατροπή σε ευρωπαϊκά τιμολόγια Ε 125 GR.

_ Δεδομένου ότι οι Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ δεν διαθέτουν ταμειακή διαχείριση καθώς και ότι οι πληρωμές των ασφαλισμένων για παροχές που χορηγήθηκαν εκτός συμβάσεων πραγματοποιούνται μόνο μέσω αρχείου πληρωμών ΔΙΑΣ (διατραπεζικό σύστημα), δεν είναι εφικτή η πληρωμή σε ασφαλισμένους ούτε ταμειακά (μετρητοίς) ούτε σε λογαριασμό τραπέζης (ΙΒΑΝ) που δεν ανήκει στην Ελλάδα.

Ως εκ τούτου, μέχρι τη σύναψη συμβάσεων με όλες τις κατηγορίες παρόχων και για περιπτώσεις κατόχων ΕΚΑΑ και ΜΟΝΟ δύναται να ενθαρρύνεται η υποβολή του αιτήματος μαζί με όλα τα παραστατικά από τον ασφαλισμένο, στον αρμόδιο ευρωπαϊκό φορέα ασφάλισης βάσει των άρθρων 25.Β.4, 25.Β.5 και 25.Γ.10 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (Ε.Κ.) 987/2009 και να ακολουθείται η διαδικασία κοστολόγησης βάσει των κλιμάκων απόδοσης που παρέχει ο φορέας του τόπου διαμονής μέσω του εντύπου Ε126 όπως περιγράφεται και στην αρ. πρωτ. ΔΑ4Β/Φ204/1/οικ. 28857/22-07-2015 εγκύκλιο της Υπηρεσίας μας.

_ Εφιστούμε την προσοχή ότι εάν δεν πληρούνται όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις, δεν θα είναι εφικτή η μετατροπή της δαπάνης σε τιμολόγια Ε 125 GR και παρεπόμενα ούτε η αναζήτηση της δαπάνης από τους αντίστοιχους Ευρωπαϊκούς Οργανισμούς Σύνδεσης.

_ Σε μεταγενέστερο στάδιο και μόλις ολοκληρωθούν οι απαραίτητες διεργασίες από την Διεύθυνση Πληροφορικής, θα ανακοινωθεί ο τρόπος και η διαδικασία καταχώρισης και μετατροπής των εν λόγω δαπανών σε ευρωπαϊκά τιμολόγια Ε 125 GR.

Κατόπιν των ανωτέρω και λαμβάνοντας υπόψη ότι ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να διασφαλίσει την εισροή πόρων από τους ξένους φορείς για παρασχεθείσες υπηρεσίες, παρακαλούμε για την απαρέγκλιτη τήρηση των οδηγιών προκειμένου να διασφαλισθεί η μετατροπή των προαναφερόμενων δαπανών σε ευρωπαϊκά τιμολόγια Ε 125 GR.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΟΠΥΥ

ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΜΠΕΡΣΙΜΗΣ

Επ. Καθηγητής

Πανεπιστημίου Πειραιώς

Ακριβές Αντίγραφο

Τμήμα Γραμματείας ΕΟΠΥΥ